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DESAFÍOS
ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DE LA ATENCIÓN DE ADULTOS
MAYORES
Dra. Adriana
María Alfano;
Dra. Haydée
Andrés;
Dra. Liliana B.
Rodríguez Elénico;
Dra. María
Aurora Vitelli
Integrantes
de la Sociedad de Ética en Medicina
(A.M.A.)
Trabajo
presentado en el IV Congreso
Panamericano de Gerontología y Geriatría en Puebla, Méjico- Mayo 2007
RESUMEN
Nuestro objetivo es
abordar algunos aspectos éticos de la relación médico-paciente, preservando
la autonomía, la calidad de vida y con una mirada al rol institucional en
este estadio de vulnerabilidad.
Con respecto a la relación
médico-paciente debe priorizarse la comunicación con el anciano y nos
centramos en la autonomía como el respeto a la libertad de las personas en
la toma de decisiones.
La atención sanitaria
de los pacientes ancianos enfrenta a los profesionales a grandes desafíos
que abarcan desde la percepción del propio médico geriatra de sus propias
limitaciones en la formación clínica, sobre la complejidad de la enfermedad
del anciano, hasta aspectos relacionados con la organización asistencial
pasando por la dificultad en el proceso de toma de decisiones médicas, información,
valoración de incapacidad e incluso la ética de la investigación, como así
también en la prescripción de
tratamientos específicos para este tipo de patología.
INTRODUCCION DEL TEMA
Se propone el objetivo de ahondar en temas que
tratan de trabajar por una sociedad menos discriminatoria, e integradora
para todas las etapas de la vida de un ser humano. Para ello, las autores
del presente trabajo abordarán un vértice de modo interdisciplinario sobre
el tema del anciano y el sistema de salud, a modo de desarrollar un recordatorio
sencillo y claro , en lo referente a la relación
médico paciente, la autonomía, calidad de vida como dignidad humana y, finalmente,
el papel institucional en este estadio de la vida.
Relación médico-paciente anciano
Nos referiremos a algunos aspectos éticos en
Geriatría: en primer lugar a la Relación Médico-Paciente Anciano para luego abordar la toma de decisiones y
finalmente describir los retos más importantes referidos a la institucionalización.
La vejez es la
etapa de mayor vulnerabilidad en varios aspectos: físico, psicológico
y social. De estas tres vulnerabilidades
la más importante, la que produce la activación de los otras dos es la social. Es probable que en otros momentos de la vida no sea
lo social lo que descompensa a las otras dos. Es aquí en lo social donde
están prendidos los prejuicios que producen un fuerte impacto y de estos prejuicios somos responsables
y víctimas a la vez.
Los profesionales de la salud que trabajan con
adultos mayores también están muy cargados
de prejuicios. Los prejuicios son saberes previos al saber real, que impregnan la cabeza y no permite la entrada al
conocimiento más verdadero. No se debe pasar por alto muy rápidamente esta afirmación y debemos
revisarnos frente a esto
Tendríamos que andar por la vida atentos a los
propios prejuicios para poder erradicarlos. Es una injusticia de tal tamaño
el prejuicio porque no tiene que ver con la persona que aquí se describe,
sino con nosotros mismos: es un monólogo cuyo interlocutor es uno mismo.
Por eso debiéramos ser agentes de cambio de los conceptos de vejez en la comunidad,
y en especial en la comunidad médica que es la más prejuiciada
y peligrosamente prejuiciosa. Porque las acciones médicas que parten de
esos prejuicios recaen en los que van a solicitar ayuda idónea.
Aquí es la tarea de los gerontólogos la de ponerse en comunicación con todos los interconsultores para ayudar a esclarecer la realidad
de la persona vieja en cuestión. Ante cierta edad del paciente muchas veces
se juega la alternativa vida o muerte, y pocas la de mejor calidad de vida.
Como si mantener la vida fuera lo suficiente.
“¡Total, a esta edad qué se puede querer o pedir que sea mejor!”. Y nos
arrogamos estar ocupando el lugar del que decide que vale la pena vivir o
no vivir.
Con respecto a la relación médico paciente, ésta
debe ser hecha con el interesado y NO con el familiar. Y las explicaciones,
lo mismo: dárselas al interesado, no cuchichear ni con palabras, gestos o
muecas, ni hacer una alianza con el familiar dejando afuera al viejo. Es
sobre él en quien va a recaer todo lo que decidamos. Ser leales con nuestro
paciente viejo y considerar todo con él en primer término.
Si consideramos que el paciente no es capaz de
comprensión de nuestras palabras, es necesario hablarle de manera que pueda
entender. Y si aún así no entiende, igual se le debe explicar. Después
pasaremos al familiar. Con esta
actitud también mostramos al acompañante como nunca hay que pasar por
encima de las posibilidades de comprensión del adulto mayor, cualesquiera
que estas sean. Es decir, sin tenerlo en cuenta en las acciones que lo
tienen por destinatario.(1)(2)
A veces y sobre todo en este tiempo de crisis, se
ve preguntar por medicinas costosas, si vale la pena que sean aplicadas a
esta persona ya “tan vieja”. Se ve como una inversión que no da el
suficiente rédito... En algunos estados de los Estados Unidos no se aplican
antibióticos después de los 75 años por razones de costo. Todo esto es tan
poco digno, y es como si nosotros nos convertiéramos
en Dios, dueños del bienestar y la vida de los otros, cuando si apenas podemos
con nuestra propia vida. Esas actitudes de sentir que podemos dictaminar
sobre lo que vale la pena y no vale en la vida de otros es
altamente peligroso.
Más aún, los avances logrados
debido al desarrollo tecnológico en la
medicina y el aumento de la expectativa y calidad de vida en los ancianos,
obliga continuamente a revisar y ampliar las indicaciones de los
tratamientos en estos grupos de edad.(3)(4) Persiste una discriminación en el acceso a determinados procedimientos y servicios,
basándose en criterios como la edad
cronológica o el gasto que suponen. Si bien
se aprecian algunos cambios al respecto en los últimos años, no
ocurre lo mismo con la discriminación por enfermedad. El desconocimiento general y de muchos profesionales de la
gran variabilidad existente en el grupo de
población diagnosticada de demencia hace que se limiten tratamientos
(quirúrgicos y rehabilitadotes por ejemplo) a pacientes que por ser mas
vulnerables a la incapacidad
funcional pueden beneficiarse incluso más que otros de determinados
procedimientos.(5) Es preciso por tanto, que las decisiones se basen no en
la edad o diagnóstico de demencia
sino en elementos contrastados para el pronóstico como la comorbilidad, la expectativa de vida (sobre todo si es
libre de incapacidad), la situación funcional previa, y la situación
evolutiva de la enfermedad principal. . La ética del profesional para la correcta
indicación de tratamientos se apoya
en dos aspectos fundamentales, por un lado en la obligación de adquirir la
máxima formación posible en los aspectos
clínicos de la enfermedad y
en segundo lugar en la valoración integral y detallada de cada paciente para
individualizar la toma de decisiones, considerando: la relación riesgo beneficio
de cada actuación, el pronóstico, el respeto a lo que el paciente exprese o
haya expresado y el intento de que
éste continúe en su entorno habitual
o en el mas beneficioso para él.
Autonomía del Paciente
Casi todas las teorías y
sistemas éticos contienen principios
para la toma de decisiones.- Dentro de los llamados primeros principios
encontramos los de Beneficencia, No Maleficencia,
Autonomía y Justicia.
Centrándonos específicamente
al de autonomía decimos que
es el respeto a la libertad de las personas en la toma de
decisiones, prevaleciendo la vida como un bien y un valor fundamental. Entonces
decimos que autónomo es aquel individuo que tiene capacidad para autogobernarse
a si mismo y autodeterminar sus propias acciones y
decisiones. (6)(7)(8)
Muchos son los problemas
éticos que se pueden presentar en cualquier momento de la vida y en
especial en la ancianidad. Frecuentemente el conflicto puede atentar
contra la dignidad o el respeto como persona, y esto puede verse en
distintas situaciones, como por ejemplo cuando se los obliga a permanecer
aislados, ante el maltrato o negligencia en el cuidado, por experimentar
con ellos nuevos fármacos o incluso por razones utilitarias cuando los
servicios asistenciales abusan de su incapacidad mental. (9)
La atención sanitaria de los pacientes ancianos enfrenta a los
profesionales a grandes desafíos que abarcan desde la percepción del propio
médico geriatra de sus propias limitaciones en la formación clínica, sobre
la complejidad de la enfermedad del anciano, hasta aspectos relacionados
con la organización asistencial pasando por la dificultad en el proceso de
toma de decisiones médicas, información, valoración de incapacidad e
incluso la ética de la investigación, como así también en la prescripción de tratamientos específicos
para este tipo de patología.
Generalmente escuchamos que
debe ser respetada la voluntad de los pacientes ante directrices
anticipadas y testamentos vitales y también frecuentemente nos preguntamos
ante decisiones subrogadas. ¿Quién debe tomarlas? y/o ¿Quién controla la
moralidad de ellas?
Un anciano puede tener sus
funciones biológicas enlentecidas,
quizás con problemas de comprensión
u orientación, pero estas deficiencias no tienen porque invalidar la toma
de decisiones autónomas. (5)
Puede ser que en
determinados casos, con un deterioro severo o una incapacidad
manifiesta la persona claramente
esté imposibilitada a ejercer su derecho de autonomía. Asimismo, ante la perdida
progresiva de la capacidad también puede ser que nos veamos ante conflictos
éticos, al no poder determinarse con
certeza que decisiones y actuaciones son realmente autónomas.
Se hace una distinción entre
la incapacidad física y la jurídica, siendo la primera la que delimita a
una persona cuando no puede valerse por sí misma y la segunda como el reconocimiento
formal y legal de la dependencia del anciano, para decidir.
Toda decisión se presume a
favor de la salud y la capacidad de la persona y la toma de decisiones
sobre el paciente sin su consentimiento conduce con frecuencia a decisiones
erradas.- Las formas de tratamientos muchas veces reflejan lo que el médico
cree que es correcto de acuerdo a
sus valores que a veces no concuerdan con los intereses del paciente. Es así que, el profesional interviniente
deberá analizar la situación con los miembros de la familia del paciente y
si no la tuviera, la decisión deberá recaer en la institución adecuada, a
fin de evitar el profesional conflictos éticos legales. Siendo más grave
aún cuando esa toma de decisiones puede hacer perder al paciente el
significado de persona(10)
La ley que rige el ejercicio profesional de la medicina N° 17132 consagra expresamente en su artículo 19: Los profesionales que
ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás
disposiciones legales vigentes a: “Inciso 3: ...Respetar
la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse,
salvo los casos de inconsciencia, alienación, lesionados graves por causa
de accidentes tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del
enfermo salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera
dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la
conformidad del representante del incapaz”. (11)(12)
Así pues, frente a la negativa de un paciente a someterse a un
tratamiento y la razonabilidad de servirse del
mismo tratamiento para prolongarle la vida, surgen
puntos a resolver y diferentes variantes que nos llevan a un mismo
resultado, si se prevaleció la dignidad del paciente, todo ello en
concordancia con el obrar ético de los médicos.-
Se produce un claro conflicto entre: a) Valores, b)
Principios y c) Normas, todos
ellos reconocidos en nuestra primera ley que es la
Constitución Nacional y los cuales no pueden ser mantenidos en su
punto máximo al mismo tiempo, debiendo
estar centrados en la dignidad como valor principio y derecho, y
siempre asociados a la esfera de la autonomía personal e integridad de la
persona humana, con el respecto de la vida como derecho y valor fundamental .-
Todo lo
dicho además resulta congruente con el sistema interamericano de los derechos
humanos, en cuanto primacía a la dignidad de la persona humana, plasmado en la Asamblea General de las
Naciones Unidas donde se adoptaron los principios en favor de las personas
de edad por medio de la resolución 46/91 del 16 de diciembre de 1991, que
exhortaba a los gobiernos a que incorporasen estos principios en sus programas
nacionales.
Estos
principios en favor de las personas de edad se refieren a la independencia,
la participación, los cuidados, la autorrealización y la dignidad a que
estas personas tienen derecho.
Ahora bien, para que este
respeto y valor pueda prevalecer deberá siempre existir una muy buena vía de comunicación con el paciente,
intercambiar ideas con él, intento de resolver la situación, tener en
cuenta que si el paciente está bien informado sobre sus opciones de
tratamiento y ha hecho una elección que aparentemente está de acuerdo con
su propia y personal escala de valores, ciertamente tiene el derecho de
rehusarse a recibir determinada terapia.-
Sin aplicar la coerción, se
debe trabajar siempre en vías de
mejorar la salud, la calidad de vida
y la dignidad del paciente.-
El límite de no respetar la
autonomía del paciente está muy ligado con los malos tratos a que el
paciente puede estar sometido, concretamente se ve ante la falta de cuidados.
En este caso, de abstenerse el médico a tomar medidas, estaría incumpliendo
el principio de beneficencia, poniendo a la salud del paciente en grave deterioro.-
Sobre la cuestión de los malos tratos, el problema mayor es qué hacer ante
la negativa de los familiares del paciente o si éste no cuenta con ellos.
Como primera medida se
podría con los familiares intentar una negociación con pactos muy concretos
de mejora de cuidados, y hacer un seguimiento con plazos más cortos que
hasta ese momento. Si ello no diera resultado obligaría al médico en una
actuación de beneficiencia
a derivar el caso a un trabajador social o a una entidad legal que lo
proteja, en busca de alguien que asuma el cuidado. (12)(13)(14)
En última instancia, y como
cambio de estrategia, habría que solicitar, del trabajador social, tramitación
de ingreso en una residencia de larga estadía. Pero, en este último caso,
el principio de beneficencia entra en conflicto con la autonomía del
paciente, si este se negara.
Es importante que la
autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos. Sin embargo,
determinar el momento adecuado para tramitar una denuncia también es
difícil, pues si se hace contra la voluntad de la persona, se transgrede el principio de
autonomía de ésta, aunque se vea disminuida por circunstancia en la que
vive.-
En definitiva y ante la negativa del paciente o su
familiar y nuestra comprobación de lo perjudicial que esta situación sería
para el paciente, debería el médico
dar el caso a conocimiento de la autoridad competente, lo cual no significa
que se desresponsabilice
al médico del seguimiento del paciente, que debería mantenerse mientras
persona resida en su área de salud.
Problemas éticos relacionados con la institucionalización
Los profesionales de la geriatría tenemos
el compromiso ético de velar por la preservación de los derechos
fundamentales de los pacientes. Estos derechos consisten en el respeto
a la libertad y en la protección frente al abuso o abandono. Los
principios de autonomía y beneficencia son la traducción en el ámbito ético de estos dos derechos (15).
Los
problemas éticos más frecuentes relacionados
con la Institucionalización en pacientes
con o sin demencia se agrupan en torno a dos aspectos:
-La decisión adecuada de institucionalizar y
-La
calidad asistencial de las instituciones.
La familia es un grupo insustituible en el cual
debe permanecer el anciano el mayor tiempo posible, pues desvincularlo de
su medio constituye un factor de alto riesgo social. Mantener al anciano en
su entorno familiar es una medida óptima para la promoción de salud y la
prevención de enfermedades”. La II
Asamblea Mundial
sobre Envejecimiento, recomendó enfáticamente, como una cuestión de Derechos
Humanos, la implementación de las otras alternativas como Centros de Día,
Hospital de Día, Atención Gerontológica
domiciliaria, etc..
El ingreso a una residencia
provoca en el anciano una “despedida” de todo su pasado que va acompañada
generalmente de un sentimiento de
humillación. No olvidemos que ha dejado todo atrás desde su barrio hasta la
mínima pertenencia para pasar a un lugar extraño con caras extrañas,
costumbres distintas y deberá adaptarse en el mejor de los casos con un
cuadro de depresión y regresión.
Los reglamentos por otro
lado propios de tales instituciones
se viven subjetivamente como coerción.
La
decisión de institucionalizar a un paciente con deterioro cognitivo debe resultar
de un largo proceso en el cual se han agotado todas las alternativas
disponibles a través de la promoción de una red asistencial adecuada a las
necesidades de éstos pacientes. La falta de
cobertura socio sanitaria a nivel ambulatorio conduce a una institucionalización
evitable. El desafío ético justamente está en que las políticas socio sanitarias
contemplen esta situación.
Quién
decide el ingreso a una residencia de larga estadía?
Sabemos que probablemente el anciano ingresado no saldrá más de ella. A qué
lo condenamos a él y a la familia? La trascendencia
de esta decisión debe pone en juego todas las piezas de un tablero complejo,
costoso en tiempo, en despliegue de sentimientos y emociones tanto para el
médico como para la familia y el paciente
pero absoluta y éticamente
necesario para acercarnos a una correcta decisión en la cual la institucionalización
sea la última pieza a jugar. (15)(16)(17)
La toma de decisiones debe ser un proceso en
el cual sean ponderados todos los aspectos
y valores implicados.: 1) aspectos relacionados con la enfermedad de
base (grado, evolución que ha llevado hasta ahora, complicaciones, etc.; 2)
análisis detallado del evento actual (severidad y pronóstico, opciones
terapéuticas, adecuación en el control sintomático) y 3) opinión previa del
paciente, equipo y familia.
El
segundo aspecto a considera es el buen funcionamiento de los establecimientos
y la calidad de las prestaciones. Con frecuencia hemos sido testigos de las
deficiencias tanto en el aspecto edilicio (de seguridad: falta de barandas,
rampas, agarraderas) como en la falta o deficiencia en las prestaciones: dietas
inadecuadas, falta o incorrectos diagnósticos por falta de interconsultas necesarias, ausencia de actividades de multiestimulación tanto física como mental, tratos inadecuados
a los residentes por parte del personal y así la lista sigue y sigue. Ni
que hablar a la hora de morir del residente: los cuidados al final de la
vida son los que no están presentes muchas veces. Aun las
instituciones más modernas, con buen equipamiento e idóneo personal, tienen
algo de deshumanizantes, ya que la
institucionalización se basa en la suposición de que las personas no son
capaces de llevar una vida independiente como integrantes de la comunidad,
y de esa manera los residentes son animados a volverse pasivos y
dependientes.
El
desafío para el cambio en relación a las residencias de larga estadía recae
sobre todo en los directivos que deben ser responsables de todo lo que
sucede en la institución como en el personal profesional y no profesional
(sobre todo en las asistentes geriátricas) que requieren una formación permanente y sistematizada en
los aspectos básicos de la atención de residentes. Podríamos decir que una
institución es apropiada si desde los directivos hasta los asistentes geriátricos
pasando por los distintos profesionales se encuentran cualificados para la tarea. Es indispensable:
-Proporcionar alimentación y
atención médica especializada
-Formación
de los profesionales en el abordaje de las situaciones clínicas previsibles
-Promoción
de la participación del paciente y
familia en el plan de cuidados, tratamientos y en las decisiones de
hospitalización.
-Criterios
para la monitorización de las medidas de restricción físicas y
farmacológicas empleadas.
-Respetar
la dignidad y privacidad de los residentes;
-Promoción
de la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria, vigilancia y flexibilidad en las normativas
excesivamente impositivas (dietas,
horarios);
-Promover
la participación de los residentes
en actividades programadas y
-Ejecutar programas laborales
específicos destinados a conceder a los ancianos la posibilidad de realizar
una actividad productiva adecuada a sus capacidades respetando su vocación
o deseo
En el caso de
instituciones de larga estadía debe haber un control permanente del Estado
en relación al funcionamiento y a la calidad de las prestaciones brindadas
priorizando la calidad de vida y el respeto a los derechos del anciano en todos los
ámbitos(18)
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Abuso y maltrato Salgado Alba A, Guillén Llera
F, Ruipérez Cantera I. (eds):
Manual de Geriatría. Barcelona. Masson 2002
Ley 661 Modif. Ley 1003 Dto.
1076 Reg. Ley 661; Ley 1710 Marco Regulatorio de
Establecimientos Residenciales y Servicios de Atención Gerontológico
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-Dra. Adriana María Alfano
Domínguez
-Ortiz de Ocampo 2612 Piso 9° Dpto “A”
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48019546- e-mail adrialfano@gmail.com; a alfano@intramed.net.ar
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