ETICA Y PSICOPATOLOGIA.

Luis A. ALLEGRO*

La ética del médico y la ética del paciente.

La práctica de la medicina es un desempeño que se concreta en el acto médico; que transcurre entre sus dos protagonistas: que son el médico y el paciente. La ética es una disciplina rectora del comportamiento humano y en la medicina adquiere un perfil significativo por la materia especial a la que presta asistencia: el ser humano en su sufrimiento y en su enfermedad.

 

La importancia de esto se acentúa cuando la atención médica recae en el psiquismo enfermo. Aquí la consideración de la ética se multiplica por dos porque esta patología requiere que sea atendida tanto la "ética del médico", como la "ética del paciente". El psicoanálisis y la psicoterapia que son los instrumentos técnicos para el abordaje terapéutico de la enfermedad psíquica, tiene en cuenta que, en su base, la curación es sólo posible cuando el paciente desea curarse. Es cierto que en algunos casos, el psiquiatra podrá sacar al paciente de una crisis psicótica, por ejemplo provocada por una intoxicación aguda -con el mero hecho de desintoxicarlo- sin una participación activa del paciente durante la cura. Pero el tratamiento no logrará cambios estructurales; de su personalidad; sin una colaboración activa del mismo interesado: en este sentido es el mismo paciente el que debe llevar adelante su propia curación. Esto implica ya una actitud ética en el paciente: es la ética del paciente que es influida directa o indirectamente por el médico que lo asiste.

 

Así, la ética médica en psicopatología impone la necesidad de atender los dos centros que integran la fórmula del acto médico;: el médico y el paciente. En el médico, atendiendo todo lo que implica una actitud ética en la asistencia médica, y en el paciente, procurando que la acción médica le permita al mismo interesado la reconstrucción de su propia ética. Esto significa que la práctica del psicoanálisis y de la psicoterapia es en sí es una ética (en sentido sustantivo), y esta ética es tan ética (en sentido adjetivo) que si la asistencia terapéutica no reviste esta calidad, entonces no se produce el proceso curativo;. A la vez el comportamiento del paciente también debe ser ético, con respecto de sí mismo, con respecto del médico y del tratamiento para asegurar que la terapia; trascienda los límites del acto médico y se prolongue más allá de ambos protagonistas, en sus propios desarrollos personales y en sus propios círculos de influencia.

 

Para comprender bien los límites que abarca este concepto es necesario recordar algunas nociones sobre ética.

 

Definición.

Etimológicamente, el término "ética" deriva de "ethikos;" que significa "costumbre;". Por esto se la suele definir a "la ética; como la doctrina de las costumbres". Aristóteles; al hablar de las virtudes hace una distinción entre las "virtudes éticas" y las "virtudes dianoéticas". De esta distinción surge claramente que el vocablo "ético" es tomado solamente en un sentido "adjetivo" y por lo tanto  es un término que define la calidad de una costumbre, de un comportamiento, o de un quehacer. La ética médica define la calidad de la conducta médica.

 

La ética y el momento histórico.

La ética al igual que las costumbres ha dependido de la época, del lugar y de la forma de pensar, en una estrecha relación con el marco filosófico correspondiente. Cuando la finalidad de la vida era el cielo, la enfermedad no era otra cosa más que uno de las tantos avatares por los que el ser humano debía sufrir en su paso por este mundo terrenal para purificarse y adquirir la perfección. Entonces el médico estaba obligado a ver a la enfermedad como el sacrificio que todo lo purifica y lo perfecciona. Cuando la concepción mecanicista; del momento histórico postulaba que el ser humano era como una máquina formada por un conjunto de aparatos (como el digestivo, el circulatorio, el respiratorio o el nervioso) la enfermedad era la consecuencia de la descompostura de dicha máquina. Aquí el médico se veía obligado a reparar la pieza causante de la descompostura.

 

Hoy es muy claro que la profesión médica, como ciencia y como arte, es esencialmente humanista. El abordaje médico es más abarcativo. El ser humano no está solo, ni aislado. El médico está obligado a comprender a  ese individuo junto con su historia personal y la de sus circunstancias familiares, sociales, económicas y medioambientales. Una úlcera gástrica o la fractura provocada en un accidente callejero pueden ser la resultante de una aguda crisis económica motivada por la pérdida del trabajo, y el infarto de miocardio puede estar ligado tanto a un hecho estresante como a una situación de éxito inhabitual. (Entre la crisis económica, por un lado y la úlcera gastroduodenal o la fractura, por el otro, media el puente de la emocionalidad.)

 

Algunas consideraciones respecto del concepto de ética.

Ética: es el conjunto de normas y reglas que poseen carácter normativo, de regulación, conducción o mandato (en el sentido de "mandamiento"), que surgen y se desprenden de un conjunto de valores y principios que adoptan a los fines de normatizar conductas o comportamientos. Para la Enciclopedia Británica, ética es la rama de la filosofía que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo, justo o injusto; un sinónimo para ella es la filosofía moral. Tradicionalmente, ética significa analizar, evaluar y desarrollar criterios morales normativos para tener que vérselas con problemas morales. En años recientes, la ética anglo-americana corriente ha surgido de la influencia de una nueva concepción de los métodos propios y de las capacidades de la filosofía en general, por ejemplo la tarea del análisis del lenguaje, y sobre esta base se toma que lo que concierne a la filosofía moral debiera ser restringida a la tarea analítica o "metaética". Esta tarea consiste en el análisis lógico de los significados de los conceptos morales y de los métodos de sostener juicios morales y esto está en contraste con los más tradicionales enfoques, los cuales combinan tales estudios analíticos con éticas normativas. El enfoque es que existen auténticos standards. Para  Aristóteles, la ética arraiga en la naturaleza humana y es independiente de la afirmación o la negación de creencias religiosas. No descansa en un fundamento religioso.

 

 

 

 

 

La ética de Kant;.-

No podemos dejar de referirnos a Kant; por la importancia que tiene en la ética del psicoanálisis y de la psicoterapia, como veremos más adelante. Kant dice que todo acto voluntario se presenta a la razón o a la reflexión en la forma de un imperativo;i: todo acto;i aparece, en el momento de iniciarse, a la conciencia bajo la forma de un mandamiento. A estos mandamientos; que tienen un significado análogo a los mandamientos de las tablas de Moisés, Kant los llama "imperativos".  

 

Para Kant hay dos clases de imperativos: los imperativos hipotéticos y los imperativos categóricos. En los imperativos hipotéticos; o condicionados, el mandamiento está condicionado o sujeto a una condición determinada: "si quieres sanar, toma la medicina". La condición es "si quieres sanar". Si la condición fuera "no quieres sanar", entonces ya no es válido el mandamiento "toma la medicina". En los imperativos categóricos; o incondicionados  el mandamiento o mandato no está puesto bajo ninguna condición. El imperativo entonces impera en forma incondicional o sea categórica. Por ejemplo: "honra a tus padres", "no robes". Para Kant una voluntad es plena (o moral) cuando su imperativo es categórico.

 

Fórmula del imperativo categórico de Kant.

La fórmula del imperativo categórico de Kant es: "obra de manera que lo que puedas querer - que el motivo que te ha llevado a obrar -, sea una ley universal." Esta exigencia de que la motivación sea una ley universal, vincula enteramente la moralidad a la pura forma de la voluntad y no a su contenido.

 

 

ETICA Y MEDICINA.

 

La ética en la medicina del cuerpo.

La enseñanza de la medicina imprime en la mente del estudiante, desde el comienzo, una impronta que tiñe su forma de pensar a la medicina que le dará un criterio valorativo que le perdurará durante toda su vida, si no lo corrige. El aprendizaje de la medicina comienza con el estudio del cadáver, hecho que pone al estudiante directamente en contacto con la  muerte. Esto deja un sedimento cuyo significado es que el sentido de la medicina es resolver el problema de la muerte: su corolario es que el esfuerzo médico se centra en la prolongación de la vida. Esto da un criterio de valor determinado a una forma de pensar en medicina: la ética médica se centrará en prolongar la vida del paciente.

 

La ética en la medicina de la psiquis;.

La atención de la psiquis al médico en contacto directo con la angustia, el miedo y la depresión  o sea con el dolor y el sufrimiento psíquico. Este sufrimiento depende de la forma distorsionada y patológica de su modo de vivir. La atención de la psiquis le permite al paciente a superar este sufrimiento ayudándolo a cambiar de forma de vivir. Como consecuencia aumenta la calidad de vida; del enfermo. La ética adquiere aquí otro sentido: se aplica especialmente a mejorar la calidad de vida.

 

 

El equilibrio optimiza la ética.

Este enfoque planta una polaridad extrema y opuesta entre la medicina que sólo atiende al cuerpo y la que atiende a la psiquis. Esta polaridad se expone así con fines de esclarecer conceptos. Cualquiera de los dos extremos tanto la prolongación de la vida como el incremento de la calidad de vida son importantes. Tenerlos en cuenta optimiza y flexibiliza a la ética en la práctica médica. Mientras que mantenerse en una sola de las dos polaridades produce iatrogenia.

 

 

LA ÉTICA EN LA TERAPIA DE LA PSIQUIS.

           

Interesa considerar a la ética desde dos puntos de vista: a) del comportamiento del profesional médico y b) del efecto del tratamiento sobre el paciente.  La primera evaluación clínica que define este punto depende del grado  de autonomía psíquica y de capacidad de autogobierno que posee el paciente: ¨El paciente comprende cual es su situación? ¨Tiene conocimiento de su enfermedad? ¨Puede hacerse cargo de sí mismo? ¨Tiene capacidad de discernimiento y de decisión? Si el caso clínico se trata de una psicosis o de un fronterizo grave, el médico debe saber que el paciente es una persona del cual no debe esperarse ninguna responsabilidad. Su actitud ética es que debe cuidarlo como tal: en su comportamiento médico debe funcionar como un "yo suplementario" que debe suplir o suplementar todo aquello que el paciente no puede realizar por sus propios medios en el cuidado de sí mismo.

 

Si en cambio, es un paciente que tiene un buen contacto con la realidad, que no confunde las cosas de su mundo interno con las de la realidad, que sabe quien es él y quien es el otro, que puede conducirse solo, etc. entonces la actitud ética del profesional es otra, muy diferente de la anterior. Aquí no debe funcionar como un "yo suplementario" sino que debe dejar que sea el paciente mismo quien atienda sus propios deseos y necesidades. La actitud ética del médico es permitirle que organice su propia personalidad y la desarrolle.  Este punto adquiere una especial importancia cuando se trata de un tratamiento psicoanalítico. Por esto lo trataré a continuación en forma especial.

 

 

ETICA Y PSICOANALISIS.

 

El advenimiento del psicoanálisis revolucionó la atención del enfermo mental y por lo tanto de la psiquiatría. El psicoanálisis plantea una nueva ética basada en tres puntos: 1) la jerarquización de la relación del paciente, 2) la importancia del diálogo, y 3) el respeto por la persona del paciente que tiene en cuenta sus intereses y su deseo.

 

La relación entre ética y psicoanálisis plantea la posibilidad de abordar los dos temas que están implícitos que son: el psicoanálisis de la ética y la ética del psicoanálisis. 

 

 

 

Psicoanálisis de la ética.

Entendemos por "psicoanálisis de la ética" al estudio efectuado con la metodología psicoanalítica de la ética en su aspecto conceptual y teórico, como se manifiesta en el comportamiento humano, cuales son las motivaciones latentes de dichos comportamientos manifiestos, las motivaciones inconscientes que determinan la aparición de la ética en el psiquismo humano, como se estructura en el aparato psíquico, las experiencias infantiles, la importancia de las relaciones infantiles con los padres y con el medio ambiente, la influencia de la escolaridad primaria y de la cultura religiosa si la hubo, el impacto de los factores sociales, económicos y políticos tanto de la infancia como de la actualidad, etc.  El psicoanálisis también estudia la patología de la ética: como influye y se refleja la patología individual en el comportamiento ético; por ejemplo como se traduce en la actitud, una ética de la severidad y de la exigencia que emana de un superyo sádico. Dejaré el desarrollo de este punto que será motivo de otro trabajo, para dedicarme a lo que ahora nos interesa.

 

Ética del psicoanálisis.

La naturaleza del psicoanálisis plantea que la ética adquiera un perfil que es propio y sui géneris de la misma situación analítica. Como dije antes uno de los objetivos centrales de la terapia; psicoanalítica es que el paciente vaya desarrollando su propia ética. No hay realmente efecto terapéutico útil si toda la situación creada por el analista, el paciente, la relación analista-paciente y todo el transcurso del tratamiento no se desarrolla en un marco ético. El psicoanálisis es esencialmente ético.

 

La ética psicoanalítica es una actitud mental que implica un comportamiento acorde con la práctica del psicoanálisis. Esta actitud mental (actitud ética psicoanalítica) se gobierna por un conjunto de normas y valores que tienen como idea central "el amor a a la verdad, al conocimiento y a la explicitación de la misma". Todo esto  se exterioriza en un "comportamiento de permanente análisis", que significa estudio, indagación y esclarecimiento, y que configura una suerte de comportamiento ético psicoanalítico. Así pensamiento y comportamiento constituyen un conjunto, una gestalt, que está inspirado en los mejores sentimientos y deseos referidos y puestos al servicio: 1§)  del paciente, de su progreso, de su mejor desarrollo personal, de su curación; 2§) del desarrollo de su tratamiento, y 3§) del desarrollo profesional y personal del propio analista. De esta manera, se establece un trípode formado por el paciente, el analista y el tratamiento que es la tarea en común compartida por ambos; aspectos que la actitud ética debe abarcar y tener  presente con la finalidad de obtener los mejores resultados.  Para el analista, la satisfacción que le devenga el haber sido útil a su paciente por el buen desempeño de su profesión, es seguramente, su mejor recompensa.

 

Este trípode que he perfilado -y sus áreas de influencia- es el que marca los límites del campo operativo del quehacer psicoanalítico y también, para mi gusto, es el que pone los mojones que conciernen a la ética que está implícita.

 

Objetivo ético del psicoanálisis.

El psicoanálisis no tiene como objetivo directo la modificación de los valores del paciente, pero consigue por vía indirecta la disminución del masoquismo moral y del sadismo superyoico, cosa que significa un cambio ético en el paciente. Por otra parte el psicoanálisis posee recursos técnicos que implican siempre una fuerte participación ética como lo son la regla fundamental; y la regla de abstinencia;   que forman parte de las normas morales del tratamiento y que hacen que el tratamiento se constituya en un sistema moral (Moscone, R., 1991).

 

La ética del psicoanálisis como tratamiento y práctica profesional.

Para analizar la ética del psicoanálisis como tratamiento y como práctica profesional, es necesario abordar, por lo menos, dos áreas de la cuestión: 1) el método psicoanalítico y sus aspectos técnicos, y 2. los objetivos del psicoanálisis.

1)     En cuanto al método psicoanalítico y sus aspectos técnicos, la tarea del psicoanálisis -que es "psicoanalizar"- es realizada por dos personas: el paciente y el psicoanalista. Esta tarea se implementa por la aplicación de un método específico que es el método psicoanalítico que incluye un conjunto de técnicas que también son propias del método: un contrato, un encuadre o setting; que determina un campo operativo, la regla fundamental, la asociación de ideas;, la atención flotante;, la regla de abstinencia;, etc. De estas técnicas algunas le corresponde cumplir al paciente, otras al analista y otras a ambos.

2)     En cuanto a los objetivos del psicoanálisis, importa tener en cuenta que comenzaron siendo la curación y nunca dejó de serlo, pero con el tiempo se agregó otro que fue determinado por la necesidad de aprendizaje y capacitación de los que deciden ser psicoanalistas. A estos últimos tratamientos se los denomina "análisis didácticos;" para diferenciarlos de los "terapéuticos" propiamente dichos. Sin embargo, en la práctica no hay una diferencia básica entre ellos pues el que se somete a un análisis con fines didácticos, siempre termina resolviendo conflictos y corrigiendo áreas perturbadas de su personalidad de tal modo que siempre se cumple un objetivo terapéutico.

 

La ética debe estar al servicio del tratamiento.

A los fines de hacer una aproximación al tema, podemos decir que en el psicoanálisis la ética debe estar al servicio del tratamiento y esto significa, estar al servicio del desarrollo del método psicoanalítico y de la curación, es decir en otros términos: privilegiar lo que está centrado alrededor de lo que beneficia al paciente. Es ético todo comportamiento que tenga en cuenta y esté al servicio del objetivo específico del psicoanálisis que es la función terapéutica.

 

Los objetivos del psicoanálisis.

Es necesario esclarecer y discriminar los objetivos por los cuales se efectúa un tratamiento psicoanalítico, pues se imponen diferencias éticas según los objetivos perseguidos.

 

a)El objetivo terapéutico

El psicoanálisis nació como un procedimiento terapéutico destinado a curar las neurosis que comprendía un grupo de enfermedades que se ubicaban en una zona intermedia entre las afecciones del sistema nervioso y las enfermedades de la psiquis. Este carácter terapéutico continúa siendo vigente. Por lo tanto el psicoanálisis cumple con un objetivo terapéutico que está referido a: a) la remisión de los síntomas que implican sufrimiento. S. Freud; (1937) dice que el psicoanálisis es una terapia; destinada a la liberación de síntomas neuróticos, inhibiciones y anomalías del carácter, y b) a la resolución del proceso patológico provocando la modificación de las organizaciones patológicas en forma total o parcial.

 

Las llamadas psicoterapias breves;, de objetivos limitados y de corta duración atienden únicamente a este objetivo terapéutico. La ética aquí se desempeña y tiene en cuenta sólo la resolución de la patología.

 

b) El objetivo mayéutico;.

Sabemos sobradamente que la acción del psicoanálisis rebasa ampliamente los límites de la curación de la patología y que junto con la desaparición de dicha patología provoca modificaciones profundas de la personalidad. La desaparición de la enfermedad se cumple a través de una función que puede definirse como de eliminación o de extracción de la enfermedad. En cambio las modificaciones profundas se producen por cambios estructurales de la personalidad.

 

Es precisamente a estos cambios estructurales de la personalidad, que J. Bleger (1973) llama "objetivos mayéuticos". La mayéutica  tiene dos acepciones que son: 1) el arte de partear; (de parto), y 2) en sentido figurado úsase desde Sócrates; para nombrar el arte con que el maestro, mediante la palabra, va alumbrando en el alma de su discípulo nociones que éste tenía ya en sí, sin saberlo. Por "objetivo mayéutico;" se entiende al enriquecimiento de la personalidad; logrado en virtud del desarrollo de las capacidades; que quedaron detenidas ya sea por detención del desarrollo evolutivo; propiamente dicho, por la incidencia del proceso patológico en el proceso evolutivo, por el desarrollo de nuevas capacidades surgidas en virtud del progreso terapéutico, o por el incremente de la maduración emocional. Este enriquecimiento de la personalidad es, seguramente, el mayor beneficio que produce el psicoanálisis.

 

Cada uno de estos dos grandes objetivos del psicoanálisis (el terapéutico y el mayéutico) requieren actitudes éticas específicas diferentes. Quiero decir que no es lo mismo la actitud ética frente al objetivo terapéutico que frente al mayéutico. Aunque esta diferenciación es ciertamente artificial, sin embargo cumple una finalidad didáctica en la exposición y clarificación de estos conocimientos.

 

Cuando la atención psicoanalítica está destinada a los objetivos terapéuticos, la ética se adecua a los límites de la resolución de la patología. En cambio cuando el énfasis de la atención está puesto en la obtención de los objetivos mayéuticos de la personalidad, la ética abarca adecuadamente dicho desarrollo teniendo en cuenta el aspecto procesal de dicho tratamiento.

 

Los aspectos metodológicos y técnicos.

Los aspectos metodológicos y técnicos se refieren a la regla fundamental;, al contrato y encuadre psicoanalítico;, a la atención flotante;, a la regla de abstinencia;, a la actitud en espejo;. La regla fundamental; debe ser observada por el paciente, la atención flotante y la actitud en espejo por el analista y el contrato y encuadre, por ambos.

 

Tanto los objetivos del análisis como los aspectos técnicos requieren una actitud ética diferente como veremos a continuación.

 

El psicoanálisis como generador de ética.

Veamos como incide la ética en el quehacer psicoanalítico. Si analizamos la situación psicoanalítica desde el comienzo mismo de un psicoanálisis veremos que todo empieza con el establecimiento de un encuadre;, de un contrato;, de la regla fundamental; que debe cumplir el paciente, de la atención flotante; y de la regla de abstinencia; que debe cumplir el analista.     El cumplimiento de estas condiciones ya implican la adopción de una actitud ética tanto por parte del analista como por parte del paciente.

Al comenzar el tratamiento psicoanalítico, el analista explicita la regla fundamental. Freud; lo aclara bien en el historial clínico del Hombre de la Ratas. Dice así: "...lo comprometo a la única condición de la cura -la de decir cuanto se le pase por la cabeza aunque le resulte desagradable, aunque le parezca nimio, o que no viene al caso o es disparatado- y que le dejo librado a escoger el tema con el cual quiere inaugurar sus comunicaciones...".(Los destacados son del original.)

 

Como vemos esta regla es una verdadera norma de conducta que va a condicionar el comportamiento del paciente durante todo el tratamiento. Si el paciente no cumple con esta norma, entonces no se cura; el tratamiento no produce el efecto curativo buscado. Para que el psicoanálisis produzca el efecto deseado esta norma debe adquirir la fuerza de la fórmula del "imperativo categórico de Kant;", que dice:  "obra de manera que lo que puedas querer  sea como una ley universal", o sea que tenga la fuerza de una ley.  Para que el paciente se cure -lo que significa cambiar los patterns de conductas distorsionadas y patológicas- necesita imperiosamente luchar contra los aspectos negativos de su personalidad. Para esto debe adoptar una actitud activa.

 

Aquí comienza el verdadero ejercicio de una ética, que yo llamaría ética psicoanalítica, en el que la regla fundamental se vincula fuertemente a la voluntad y al deseo. Aquí también comienza el conflicto interno en el que el paciente debe luchar entre lo que desea decir impulsado por sus necesidades, lo que no desea decir por efecto de sus resistencias y lo que debe decir por la imposición de la regla fundamental.

 

 Si cumple con la regla, entonces rompe con sus resistencias, reconoce su deseo, y lo asume. El deseo adquiere entonces la magnitud de lo conocido por haber sido conscientizado y éste ahora alcanza la jerarquía del imperativo categórico de Kant: el paciente construye su propia ética.

 

Si volvemos a  los objetivos del psicoanálisis, podemos decir que este proceder, que es en definitiva este ejercicio ético, es el mismo que opera tanto en el logro del objetivo terapéutico, como en el del objetivo mayéutico, pero justamente, es en este último en el que vemos el enriquecimiento del objetivo ético. De este modo podríamos decir que el psicoanálisis posee un tercer objetivo -el objetivo ético- que estando incluido en el mayéutico, constituye el mayor enriquecimiento de la personalidad.

 

 

 

 

La ética del deseo.

Lacan pone sobre el tapete de la cuestión la dimensión ética de Freud;. Según Lacan, el tratamiento puede experimentar desviaciones en relación al análisis freudiano. Hay ciertas prácticas psicoanalíticas que tienen en cuenta "otros ideales moralizantes" que están al servicio de la adaptación. En ellos incluye la noción misma de "genital", en el sentido de amor genital.

 

Lacan estipula que la cura debe tener como meta el hecho de acompañar al sujeto hasta el umbral donde puede empezar su trayectoria específicamente ética, moral. El psicoanálisis debe permitir el acceso a una determinada posición moral. De este modo se entiende que el psicoanálisis se constituye en una ética. Esto se torna así en una dimensión esencial de la práctica psicoanalítica.

 

Lacan distingue una ética del deseo; y la separa de una ética adaptativa;. La ética adaptativa es la que surge de un análisis que está al servicio de buscar la adaptación del sujeto al medio que lo rodea. Por ejemplo, el analizando puede llegar ser un brillante ejecutivo o un excelente profesional "adaptándose" a las imposiciones del medio que lo rodea; por ejemplo, en una sociedad de consumo, el interesado podría llegar a ser un buen representante de dicha estructura social. Pero de este modo no atiende a sus verdaderos deseos e inclinaciones. En ética adaptativa lo lleva inexorablemente a ser un sometido al stablishment, y no a ser un sujeto libre e independiente.

 

Muy distinto es si en cambio el análisis lo lleva a este sujeto a reconocer, destacar y jerarquizar a su propio deseo. Entonces dicho deseo entra a formar parte de su sistema de valores y se vuelve una norma que gobierna su comportamiento. Esto se constituye así en una ética del deseo como lo propone Lacan.

 

Lacan destaca otra ética que corresponde a la patología: la ética del goce. Es importante destacar el goce y diferenciarlo del deseo. Como vimos antes, la aplicación del método psicoanalítico produce en el paciente la necesidad de jerarquizar el deseo. El paciente comienza por reconocer el deseo, su propio deseo, y a diferenciarlo del deseo de los demás. Pero esto no es suficiente: es necesario que asuma su deseo y se haga cargo de él. Esto último parece muy sencillo pero en realidad no lo es. Para que una persona se haga cargo de su deseo y lo incorpore como una norma de comportamiento (para que el pensamiento se haga comportamiento) es necesario que dicho deseo sea un imperativo categórico a lo Kant;, y que rija su forma de pensar y de actuar. Esto es sólo posible para una persona llega a un grado óptimo de maduración y desarrollo  emocional, afectivo y psíquico en general. En este caso el deseo es una ética.

 

La neutralidad del psicoanalista.

Es importante considerar el problema de la neutralidad del psicoanalista. El analista debe ser neutral. Esta es una afirmación muy conocida en el ámbito psicoanalítico. Pero esto requiere ser analizado. Aquí es dónde adquiere importancia la discriminación de los objetivos del psicoanálisis. Frente al objetivo mayéutico, el analista debe ser neutral. Es decir que en todo aquello que signifique la elaboración por parte del paciente de su propia ética, de su propia posición moral y del enriquecimiento de su propia personalidad, el analista debe ser neutral. En aquellos momento en que una determinada situación podría hacer inclinar la balanza en sentidos opuestos, el analista debe mantener su neutralidad. Cuando el paciente está vislumbrando sus propias necesidades y deseos, el analista debe ser neutral aunque los deseos del paciente no se correspondan con los del analista. Ocurre a veces que el paciente puede manifestar intereses diferentes de los del analista (por ejemplo, intereses políticos diferentes), entonces el analista debe mantenerse neutral tratando de no desviar dichos intereses, respetando la forma de pensar del paciente.

 

Esto significa, en otros términos, respetar el deseo del paciente y el ejercicio de su libertad. La neutralidad del analista significa una política de no intervención: en no intervenir en la toma de decisiones del paciente. Aquí el imperativo de Kant; es el imperativo categórico del tratamiento.

 

En cambio cuando se trata del cumplimiento de las reglas técnicas y de todas las condiciones necesarias para que se produzca el proceso terapéutico (como por ejemplo, el cumplimiento de la regla fundamental), el analista no puede ser neutral, si entendemos por neutralidad la no intervención. Por el contrario, el analista debe intervenir activamente cada vez que las necesidades clínicas y técnicas lo hagan necesario. El paciente no puede manejar a su propio arbitrio el cumplimiento de la regla fundamental. Freud; (1909), en el mismo ejemplo clínico del "Hombre de las Ratas" al que me referí antes, menciona que el paciente en el curso de una sesión, ante la emergencia de una vivencia traumática muy angustiante, "se pone de pie y me ruega dispensarlo de la pintura de los detalles. Le aseguro que yo mismo no tengo inclinación alguna por la crueldad, por cierto que no me gusta martirizarlo, por que naturalmente no puedo regalarle nada sobre lo cual yo no posea poder de disposición. Lo mismo podía pedirme que le regalara dos cometas. Le dije que la superación de resistencias era un mandamiento de la cura que nos era imposible hacer a un lado." (El destacado es mío) El término "mandamiento" nos recuerda a los mandamientos de las tablas de Moisés y a los imperativos de Kant. Como se ve, Freud; no es para nada neutral frente al deseo del paciente. Es claro y categórico. El imperativo de Kant es un imperativo condicionado: "Si quieres curarte debe cumplir con la regla fundamental: decir todo lo que pasa por tu cabeza."

 

El indoctrinamiento y la obediencia automática.

El paciente no se deja indoctrinar, pero tampoco quiere responsabilizarse por su propio indoctrinamiento (que sería el hallazgo de su propia doctrina). Trata por todos los medios de que sea otro el responsable, de que sea el analista. Para lograr esto trata, por un movimiento de identificación proyectiva de hacer que el analista se haga cargo de sus propias indecisiones y la culpa por asumir su propia doctrina atribuyéndole al analista el indoctrinamiento del caso.

 

Aunque el analista quiera indoctrinar al paciente, este no se deja indoctrinar. El paciente que aparentemente "se deja" indoctrinar, es porque en el fondo está deseando adoptar dicha doctrina. En el caso de "obediencia automática", el paciente "hace lo que le dicen" por sometimiento, cosa que en lo aparente es sometimiento al analista, pero en lo profundo es al  padre.  En estos casos, es necesario pesquisar este síntoma para evitar

que se sometan a la ideología impuesta por el terapeuta. En estos casos se trata se pseudoindoctrinamiento.

 

La ética y la dimensión social.

A los fines de la ética se impone la necesidad de definir lo bueno y lo malo. Pero es necesario saber que estas definiciones sólo adquieren sentido cuando son referidas a la dimensión social. Lo bueno logra su sentido ético cuando responde a la pregunta "para qué" (para qué es bueno). Así entonces, lo ético se refiere a un comportamiento que sólo adquiere sentido ético cuando recae en un individuo o un conjunto de individuos en su inserción social. Es ético cuando sirve a la convivencia.

 

La sociedad cumple la función de un espejo - el espejo social - que como un reflector parabólico que refleja sobre el mismo individuo la responsabilidad de su comportamiento.

 

La ética y la transferencia.

La ética de la relación transferencial impone necesariamente una serie de consideraciones. Es sabido que la relación médico-paciente - como toda relación humana moviliza afectos, sentimiento y emociones en el paciente. Estos sentimientos llegan a adquirir, a veces, una intensidad que hace difícil que la relación se mantenga dentro de los límites propios - y útiles - para la realización del acto médico y por lo tanto, para que el ejercicio de la profesión sea posible: esto es, dentro de los límites que abarcan a una relación entre alguien que necesita ser curado y alguien que se dedica a curar.

 

Lo importante es que los afectos movilizados por la situación médica se mantengan al servicio de la curación, es decir que el médico debe conducir la situación sabiendo que la mejor canalización del afecto debe estar puesto en el progreso del tratamiento. Esto es lo ético.

 

Referencias.

Bleger, J.: (1973) Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis, T. XXX, 2, p. 317-342,1973)

de Olaso, E.: El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires, mayo 10 de 1992.

Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970.

Enciclopedia Britanica, Edición 1980.

Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 127-128.

Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 133, párrafo 2*.

Freud, S.: (1937) Análisis terminable e interminable. A.E. Vol. XXIII, p. 212.

Moscone, R.: (1991) Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis, T. XXXXVIII, N§ 3, p. 595-618, 1991.

 

----------------------

 

*Dirección: Avda. del Libertador 2418, 1  1425-Buenos Aires, ARGENTINA.

 Enciclopedia Británica, Edición 1980.

 de Olaso, E.: El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires, mayo 10 de 1992.

 Tener en cuenta el deseo del paciente significa reconocer dicho deseo y respetarlo, pero no implica que se le dé curso y se lo satisfaga, especialmente si esto va contra el mismo paciente y/o el tratamiento.

 Moscone, R.: Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis, Vol. XXXXVIII, N§ 3, p. 595-618, 1991.

 Algunos analistas dicen que el psicoanálisis cumple sólo la función de psicoanalizar, sin preocuparse del efecto terapéutico. Esta no es mi posición.

 Estas enfermedades se ubicaban en el área de la "neuropsiquiatría". Las neurosis comprendían a las histerias, la neurastenia -que luego se desdobló en neurosis de angustia e histeria de angustia- y  la psicastenia que luego se la conoció como neurosis obsesiva.

 Freud, S.: (1937) Análisis terminable e interminable. A.E. Vol.XXIII, p.212.

 Bleger, J.: (1973) Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis, t. XXX, n§ 2, p. 317.

 Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970.

 Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 127-128.

  Freud, S.: (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva. (el "Hombre de las Ratas) A.E. T.X, p. 133, párrafo 2§.